様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　
　魚　津　市　長　あて
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
（電話　　　　―　　　　　　　）　　
排水設備新設（増築・改築）計画確認申請書
　排水設備新設（増築・改築）したいので、魚津市下水道条例第５条の規定により次のとおり関係書類を添えて申請します。	
設置場所	魚津市	
使用者	住所	魚津市	
	氏名		
工事期間	着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
工事施行者	住所	魚津市	指定番号	第　　　　号	
	氏名	　	電話		
家屋所有者の承諾		
土地所有者の承諾		
排水設備所有者の承諾		
使用水の種類	１.上水道　　　２.井戸水　　３.併用　　４.その他	
排水人口	　　　　人	
水栓番号		メーター番号	　　　　　　　　　　　　　	検針区分	奇数月	偶数月	
添付書類	１　見取図　　　　２　平面図　　　　　　　３　縦断面図
４　構造図　　　　５　工事見積内訳書　　　６　その他	
	
課長	係長	合議	審査員	受理年月日　　　　年　　　月　　　日
確認年月日及び番号　　　　 年　　　月　　　日　　第　　　　　　号