様式第３号（第６条の３関係）
　年　月　日
魚津市長　あて
住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
（電話　　　―　　　　　　　）
ディスポーザー排水処理システム等計画確認申請書
　排水処理システムを新設（増設・改築）したいので魚津市下水道条例施行規則第６条の３第１項の規定により次のとおり申請します。	

所有者
（申請者と違う場合及び新設の場合のみ記入のこと）	この申請書に記載の申請書の排水処理システムの新設等を承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（電話　　　　―　　　　　　　　）	
設置場所	１　申請者住所と同じ　　２　所有者住所と同じ
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工事施工者名
（魚津市指定工事店）	住所		指定番号	第　　　号	
	氏名	　　　　　　　　　　㊞	電話	　（　　）	
設置区分	１　新築　２　既設　３　持家　４　借家　５　その他	
使用水の種類	１　水道水　２　井戸水	水栓番号		
排水処理システムメーカー名
（ディスポーザー含む）	処理槽	有　　無	型式		
					
添付書類	１　認定書（写）等　２　構造図（仕様書含む）等　３　その他	
ディスポーザー排水処理システムの新設等の設置確認のため、設置場所に立ち入ることに同意します。
　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	

課長	係長	合議	審査員	受理年月日　　　年　　月　　日	

					
				確認年月日及び番号　　　年　　月　　日　第　　　号