様式第２号の３（第４条関係）

特 定 施 設 使 用 廃 止 届 出 書

平成　　年 　月 　日

　魚津市長　澤﨑　義敬　あて

住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　特定施設の使用を廃止したので、魚津市公害防止条例第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日		
特定施設の種類		※施設番号		
特定施設の設置場所		
※備　　考		
使用廃止の年月日	　年　月　日			
使用廃止の理由				
備考　※印欄には、記載しないこと。