様式第４号（第５条関係）

公害防止計画書
平成　　年　　月　　日
　魚津市長　澤﨑　義敬　　　あて
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　魚津市公害防止条例第８条の規定により、公害防止計画について、次のとおり提出します。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
公害防止計画の内容	別紙のとおり	
計画の実施期間	　　年　　月　　日着手　　年　　月　　日完了	
計画実施担当部課
（責任者職氏名）	　　　　　（　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
　備考　１　計画書及び設計図等の写を添付のこと。