入札参加資格審査申請書（総合評価方式）

平成　　年　　月　　日

魚 津 市 長 　村　椿　　晃　　あて

                　　　　　　　　住所
                                商号又は名称
    　                          代表者氏名                                 ㊞

                       　　　
　平成　年　月　日付けで入札公告のありました「　　　　　　　　　　　　　　　　　　」に係る条件付き一般競争入札（総合評価方式）に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
　なお、地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しない者であること、並びに添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

１．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し
（審査基準日が、申請書提出日に有効なもの）…１部
２．配置予定技術者調書 （免許証写し添付のこと）…１部
３．施工実績調書…１部　

　　　施　工　実　績　調　書
　　
　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　

工 事 名 称 等	工事名		
	発注機関名		
	施工場所	(都道府県名･市町村名)	
	契約金額		
	工　　　期	年　　　月　　　日～ 　　　年　　　月　　　日	
	受注形態	単体・特定建設工事共同企業体（　代表・その他構成員　　出資比率　　　％）	
工事概要	構造形式		
	規模・寸法		
	そ　の　他		
（発注者証明欄）
　　上記工事を履行したことを証明する。
　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　証明者　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
（注）１　同種工事の施工実績を記入してください。
２　「受注形態」の欄は、単体・特定建設工事共同企業体の別を○で囲み、共同企業体の場合は、代表・その他構成員の別を○で囲むとともに、自社の出資比率を記載してください。
３　記載した工事について、当該工事の発注者の証明を受けて提出してください。なお、上記内容が確認できれば、証明者の指定様式でも可とします。
４　同種工事の施工実績が、CORINSで確認できるときは、契約書の写し及びCORINSの工事カルテ（技術データの含まれるもの。）を添付すれば、発注者の証明を省略することができます。
５　同種工事が、魚津市発注の場合は、契約書の写しを提出すれば、この調書を提出する必要はありません。

提出日

記載例
　入札参加資格審査申請書（総合評価方式）

平成　　年　　月　　日

魚 津 市 長 　村　椿　　晃　　あて

届出印鑑を必ず押印。

                　　　　　　　　住所　魚津市○○○○○
            　　　　　　　　　　商号又は名称 　○○建設株式会社
            　　　　　　　　　　代表者氏名   代表取締役　○○　○○  ㊞

公告に記載された工事名を記載。

                       　　　
　平成　年　月　日付けで入札公告のありました「×××××建設工事」に係る条件付き一般競争入札（総合評価方式）に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
　なお、地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しない者であること、並びに添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

１．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し
（審査基準日が、申請書提出日に有効なもの）…１部
２．配置予定技術者調書 （免許証写し添付のこと）…１部
３．施工実績調書…１部