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重度心身障害者等医療費(一部負担金還付)助成申請書

2011年12月28日更新

一部負担金還付該当者証をお持ちの方が医療費助成を申請する場合に使用

申請書の様式

様式サイズ

A4

記載要領

受診した月の翌月以降に、社会福祉課福祉保護係で手続きしてください。

●注意点
申請者の欄には受給者の住所・氏名を記載するようにしてください。
※死亡時など受給者がいない場合のみ申請者の欄にご家族の住所・氏名を記載してください。
 なお、申請書の提出は代理の方でもかまいません。

●申請に必要なもの
 申請書(診療月ごとに1枚記入)
 領収書(受診者名、一部負担金が明記されているもの)
 一部負担金還付該当者証(薄い黄色のカード)
 印鑑(認印可)
 ※銀行通帳(口座登録していない場合のみ)

受付窓口

福祉保護係
〒:937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL:0765-23-1005
FAX:0765-23-1055
syafuku@city.uozu.lg.jp

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お問い合わせは

社会福祉課 福祉係

〒937-8555 魚津市釈迦堂1-10-1 TEL:0765-23-1005 FAX:0765-23-1055

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