様式第２号（第４条関係）

特定施設構造等変更届出書

平成　　年　　月　　日
魚津市長　澤﨑　義敬　あて
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　魚津市公害防止条例第６条第２項の規定により、特定施設の構造（特定施設の使用の方法、ばい煙等の処理の方法）の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
公害防止のための
管理責任者職氏名		※受理年月日	年　　月　　日	
常時使用する従業員数	人	※		
特定施設の種類		※		
△特定施設の構造	別紙のとおり	※備　　　考		
△特定施設の使用の方法	別紙のとおり			
△ばい煙等の処理の方法	別紙のとおり			
変更予定年月日及び
変更の理由		
※		
　備考　１　※印欄には、記載しないこと。
　　　　２　△印欄の「別紙」については、様式第１号の備考第２項の表の区分に応じた書類によること。
　　　　３　別紙の、変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。