様式第６号（第６条関係）

事故発生届出書

平成　　年　　月　　日　　

　魚津市長　澤﨑　義敬　あて
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　工場等の事故により被害が発生したので、魚津市公害防止条例第９条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
事故の発生年月日及び時刻	年　　月　　日　　時　　分	
事故の内容		
原因又は推定原因		
被害防止のため講じた応急措置		
人の健康又は生活環境に及ぼした被害の内容		
　備考　１　内容が複雑なこと等により各欄に記入しきれないときは、別紙により記入添付すること。
　　　　２　工場又は事業場の見取図、事故発生施設の構造図等を添付すること。