様式第５号（第６条関係）

事故再発防止計画書

平成　　年　　月　　日

　魚津市長　澤﨑　義敬　あて
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　魚津市公害防止条例第９条第２項の規定により、次のとおり事故再発防止計画書を提出します。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
事故の内容		
事故再発防止の措置
()		
完了予定年月日	年　　　月　　　日　　	
その他参考事項		
　備考　１　内容が複雑なこと等により、各欄に記入しきれないときは、別紙により記入添付のこと。
　　　　２　設計書、設計図等の写を添付すること。