様式第１号（第５条関係）

令和　　年　　月　　日　　
下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）
　　　魚津市長　　　　　あて
申請者	ふりがな
商号		
	ふりがな
代表者住所・氏名	　　電話　　（　　）	印		
	ふりがな
営業所在地	　　電話　　（　　）	
　［添付書類］
　　１　申請者が個人の場合は、住民票記載事項証明書及び経歴書
　　２　申請者が法人の場合は、定款の写し及び商業登記事項証明書
　　３　誓約書（様式第２号）
　　４　営業所の平面図及び付近見取図並びに写真（様式第３号）
　　５　専属責任技術者名簿（様式第４号）、責任技術者証の写し及び当該責任技術者との専属（雇用関係）を証する書類
　　６　工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類

経歴書
氏　名		生年月日		
住　所		最終学歴		
経歴	年号	年	月	内　　　容	

					

					

					

					

					

上記のとおり相違ありません。　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第２号（第５条関係）
誓　約　書

下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、魚津市下水道排水設備指定工事店に関する規程第４条第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

魚津市下水道排水設備指定工事店に関する規程第４条第４号
ア　精神の機能の障害により排水設備工事の事業を適正に行うに当たって必要な、認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
イ　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ウ　責任技術者としての登録を取り消されてから２年を経過していない者
エ　第11条第２項の規定により指定工事店としての指定を取り消されてから２年を経過していない者
オ　指定工事店の業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者

令和　　　年　　　月　　　日

申請者

　商号　　　　　　　　　　　　　　　

　営業所在地　　　　　　　　　　　　

　代表者氏名　　　　　　　　　　　

魚津市長　あて

様式第３号（第５条関係）

営業所の平面図及び付近見取図
平面図
面積　　　　　㎡　	
付近見取図
線　　駅下車　バス・徒歩　　分　	
　（注）１　営業所の写真は、外部及び内部の状態のわかるものを数枚（写真等は裏面に貼付）
　　　　２　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況を記入すること。
　　　　３　付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。

様式第４号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日　　
専属責任技術者名簿（新規・解除）
　　　魚津市長　　　　　あて
指定番号　　第　　　　　号　　　
商号　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
ふりがな	住所	登録番号	摘要	
専属責任技術者氏名				
	〒	第　　　　　号		
				
	〒	第　　　　　号		
				
	〒	第　　　　　号		
				
	〒	第　　　　　号		
				
　［添付書類］
　　１　責任技術者証の写し
　　２　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ
　　　①　組合健康保険又は全国健康保険協会管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く）の写し
　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

工事の施工に必要な設備及び器材の保有状況一覧表
工事店名		

機械、工具、工事材料の保管する倉庫の状況

保管場所
保管状況

倉庫の規模	

工事用車両の保有状況

	
車両名　　　　　　　　　　　　年式
車両名　　　　　　　　　　　　年式
車両名　　　　　　　　　　　　年式
車両名　　　　　　　　　　　　年式
車両名　　　　　　　　　　　　年式	

機械関係

	

	

工具関係

		

工事材料関係