様式第６号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日　　
指定工事店証再交付申請書
　　　魚津市長　　　　　あて
申請業者	指定番号	　　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
（商号）		
	ふりがな
代表者氏名		印		
	営業所在地	　　　　電話　　　　（　　）	
［理由及び経過説明］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　［添付書類］
　　指定工事店証（棄損した場合）

様式第７号（第10条関係）

令和　　年　　月　　日　　
指定工事店指定辞退届
　　　魚津市長　　　　　あて
申請業者	指定番号	　　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
（商号）		
	ふりがな
代表者氏名		印		
	営業所在地	　　　　電話　　　　（　　）	
［理由］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　［添付書類］
　　指定工事店証

様式第８号（第10条関係）

令和　　年　　月　　日　　
指定工事店異動届
　　　魚津市長　　　　　あて
指定番号　　　　　第　　　号　　
指定工事店（商号）　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
異動事項	新	旧	
ふりがな
商号（組織）			
添付書類	商業登記事項証明書（法人のみ）、指定工事店証、専属者の責任技術者証	
		
ふりがな
氏名（代表者）			
添付書類	商業登記事項証明書（法人のみ）、経歴書（個人のみ）、指定工事店証、誓約書（様式第２号）	
		
責任技術者の変更			
添付書類	専属者の責任技術者証	
住居表示の変更			
添付書類	住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書（商業登記事項証明書でも可）、指定工事店証	
		
電話番号			
添付書類	なし	
営業所移転			
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記事項証明書（法人のみ）、指定工事店証、固定資産物件証明書（建物登記事項証明書でも可）又は賃貸借契約書の原本及び写し	
		
営業所（仮）移転			
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書（建物登記事項証明書でも可）又は賃貸借契約書の原本及び写し	

経歴書
氏　名		生年月日		
住　所		最終学歴		
経歴	年号	年	月	内　　　容	

					

					

					

					

					

上記のとおり相違ありません。　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第２号（第５条関係）
誓　約　書

下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、魚津市下水道排水設備指定工事店に関する規程第４条第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

魚津市下水道排水設備指定工事店に関する規程第４条第４号
ア　精神の機能の障害により排水設備工事の事業を適正に行うに当たって必要な、認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
イ　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ウ　責任技術者としての登録を取り消されてから２年を経過していない者
エ　第11条第２項の規定により指定工事店としての指定を取り消されてから２年を経過していない者
オ　指定工事店の業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者

令和　　　年　　　月　　　日

申請者

　商号　　　　　　　　　　　　　　　

　営業所在地　　　　　　　　　　　　

　代表者氏名　　　　　　　　　　　

魚津市長　あて