様式第20号（第23条関係）

介護保険　居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係（　　　）	
改修の内容・箇所及び規模		業者名		
		着工日	年　　月　　日　	
		完成日	年　　月　　日　	
改修費用	円　　　　　　	
　魚津市長　　　　　あて
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　印	
　注意・この申請書の裏面に、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、工事費見積書、平面図、改修前の状態が確認できる日付入り写真を添付してください。
　　　・改修完了後に領収書、改修後の状態が確認できる日付入り写真を添付してください。
　　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。
　　居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人