様式第１号（第４条関係）
特定施設設置届出書

　　年　　月　　日
　魚津市長　村椿　晃　あて

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　魚津市公害防止条例第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
事業内容		
資本の額又は出資の総額	万円	敷地面積	㎡	
公害防止のための管理責任者職氏名		作業場面積	屋内　　　　　　　㎡	
常時使用する従業員数	人		屋外　　　　　　　㎡	
△特 定 施 設 の 種 類	別紙のとおり	※受理年月日　　　年　　月　　日	
△特 定 施 設 の 構 造	別紙のとおり	※	
△特定施設の使用の方法	別紙のとおり	※	
△ばい煙等の処理の方法	別紙のとおり		
添付書類	(１)　ばい煙の濃度等に関する説明書
(２)　工場又は事業場の附近の見取図
(３)　工場又は事業場の敷地内の建物の配置図及び特定施設
の配置図
(４)　ばい煙等の発生又は排出及びばい煙等の処理に係る操業
の系統の概要を説明する書類
(５)　特定施設（ばい煙に係る特定施設に限る。）の構造概要図
及びばい煙等の処理施設の構造概要図	
※審　査　結　果		
　備考　１　※印欄には記載しないこと。
　　　　２　△印欄の記載については、次の表の区分による書類によること。
区　　　分	特定施設
の種類	特定施設
の構造	特定施設の
使用の方法	ばい煙等の
処理の方法	
ばい煙	別紙１	別紙１	別紙２	別紙３	
揮発性有機化合物	別紙４	別紙４	別紙４	別紙５	
粉じん又は有害ガス	別紙６	別紙６	別紙６	別紙７	
汚水又は廃液	別紙８	別紙８	別紙９	別紙10