様式第２号の２（第４条関係）

特定施設氏名等変更届出書

　　年　　月　　日

　魚津市長　村椿　晃　あて

住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　

氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、魚津市公害防止条例第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前		※整理番号		
	変更後		※受理年月日		
　　変 更 年 月 日	　　年　　月　　日	※施設番号		
変 更 の 理 由　　　　　　		※備　　考		
備考　※印欄には、記載しないこと。