様式第３号（第４条関係）

特　定　施　設　完　成　届　出　書
　　年　　月　　日
　魚津市長　村椿　晃　　あて
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　特定施設の工事が完成しましたので、魚津市公害防止条例第６条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
工場又は事業場の所在地		
届出の種類	年　　　月　　　日付　　	
特定施設の種類		
特定施設の設置場所		
工事完成年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
※	年　　月　　日	※備　　考		
※整　　理　　番　　号				
※施　　設　　番　　号				
　備考　１　※印欄には、記載しないこと。