様式第３号（第３条関係）

障害児福祉手当

特別障害者手当

福祉手当	資格喪失届	

（ふりがな）
受給者氏名		個人番号		
				
受給者の住所	富山県魚津市	
受給資格がなくなった理由	１　障害年金等を受けるようになったため。
　　（種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　施設に入所したため。
　　（種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　病院・診療所に３か月以上継続して入院するに至ったため。
４　障害の程度が特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令第１条に掲げる障害の状態に該当しなくなったため。
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記の理由が発生した日	年　　　月　　　日　　　　　　　	

　　上記のとおり、	障害児福祉手当
特別障害者手当
（福祉手当）	を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。	
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　魚津市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　魚津市長　あて