様式第４号（第３条関係）

障害児福祉手当

特別障害者手当

福祉手当	死亡届	

（ふりがな）
受給資格者氏名		
		
住所	富山県魚津市	
死亡年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
　　上記のとおり、受給資格者が死亡しましたので届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　魚津市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
（死亡した者との続柄　　　　　　）　　　
　　　魚津市長　あて