様式第２号（第３条関係）

障害児福祉手当

特別障害者手当

福祉手当	氏名

住所	変更届	

（ふりがな）
受給資格者氏名		
		
住所		
（ふりがな）
変更後氏名		
		
変更後住所		
上記の理由が発生した日	年　　月　　日　　　	

　　上記のとおり	氏名

住所	を変更しましたので届け出ます。	
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　魚津市長　あて
　◎　氏名変更届の場合は、戸籍の個人事項証明（戸籍抄本）を添付して提出してください。