様式第２号の４（第４条関係）

承継届出書

　　年 　月 　日

　魚津市長　村椿　晃　あて

住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）  

　特定施設に係る届出者の地位を承継したので、魚津市公害防止条例第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の
名称		※整理番号		
工場又は事業場の
所在地		※受理年月日		
施設
　　　の種類
特定施設		※施設番号		
施設
　　　　の設置場所
特定施設		
※備　　考		
承 継 の 年 月 日	　　年　月　日			
被承継者	氏名又は名称				
	住　　　　所				
承　継　の　原　因				
備考　※印欄には、記載しないこと。