Title: 様式第１号
Author: 第一法規㈱
Last saved by: 金森 荘平
Company: 制作技術部

様式第20号（第23条関係）

介護保険　居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書
フリガナ | | 保険者番号 | | 1 | 6 | 2 | 0 | 4 | 0
被保険者氏名 | | | | | | | | |
| | 被保険者番号 | | | | | | | | | |
| | 個人番号 | | | | | | | | | | | |
生年月日 | 年　　月　　日 | 性別 | 男 ・ 女

住所

〒
電話番号

住宅の所有者 | 本人との関係（　　　）
改修の内容・箇所及び規模 | | 業者名 |
| | 着工日 | 年　　月　　日
| | 完成日 | 年　　月　　日
改修費用 | 円

魚津市長　　　　　あて
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名

　注意・この申請書の裏面に、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、工事費見積書、平面図、改修前の状態が確認できる日付入り写真を添付してください。
　　　・改修完了後に領収書、改修後の状態が確認できる日付入り写真を添付してください。
　　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。
　　居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。

口座振込依頼欄

銀行
金庫
組合

本店
支店
出張所

種目

口座番号

１普通預金
２当座預金
３その他

| 金融機関コード | 店舗コード | | | | | | | |
| フリガナ |
| 口座名義人 |