様式第４号（第５条関係）
　その１

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
　　　　令和　　年　　月　　日
令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記	
	運送等契約区分
（該当する方の番号に○をしてください。）	１　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２　左に掲げる場合以外の場合		
	運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備　　　考		
			円			

						
						
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　２　運送事業者等が市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、市に支払いを請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日あたり次の金額までです。
　　(１)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　64,500円
　　(２)　(１)以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16,100円
　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定した１台のみについて記載してください。-
　７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、市に支払いを請求することはできません。	

様式第４号（第５条関係）
　その２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
　次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
　　　　令和　　年　　月　　日
令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記	
	燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考		
			ℓ	円			

							
							
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票の写し（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）を添えて、燃料供給業者に提出してください。
　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　４　燃料供給業者が市に支払いを請求するときは、この証明書、給油伝票の写し及び車両運行日誌を請求書に添付してください。
　５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、市に支払いを請求することはできません。
　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。	

様式第４号（第５条関係）
その３

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
　次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
　　　　令和　　年　　月　　日
令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記	
	運転手の氏名及び住所			
	雇用年月日	報　酬　の　額	備　　考		
		円			

					
					
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　２　運転手が市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、市に支払いを請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて12,500円までです。
　５　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみについて記載してください。
　６　候補者の指定した運転手以外の運転手は、市に支払いを請求することはできません。