様式第７号（第６条関係）
　その１

請求書
（選挙運動用自動車の使用）
令和　　年　　月　　日　　
　　　魚津市長　　　　　　　宛
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
魚津市議会議員及び魚津市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払いを請求します。
記
　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内訳　　　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　　　　　選挙
　４　候補者の氏名
　５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票の写し（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）及び車両運行日誌）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払いを請求することはできません。
　　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

　（別紙）

　その１
　　請求内訳書（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）
使用年月日	運送金額(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	64,500円	円		
計			円		
　備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　その２
　　請求内訳書（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
　(１)　自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
令和６年４月　　　日	円	16,100円	円		
計			円		
　備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　(２)　燃料代
使用年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(イ)	基準限度額
(ロ)	請求金額	備考	
令和６年４月　　日		円　 　　　ℓ　　　　 円
(　　　)×(　　　)＝　				
令和６年４月　　日						
令和６年４月　　日						
令和６年４月　　日						
令和６年４月　　日						
令和６年４月　　日						
令和６年４月　　日						
計		円	円	円		
　備考
　　１　「基準限度額」計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　２　「請求金額」欄には、(イ)の計欄又は(ロ)の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「（イ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

　(３)　運転手
使用年月日	報　　酬(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
令和６年４月　　　日	円	12,500円	円		
計			円		
備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

様式第７号（第６条関係）
　その２

請求書
（ビラの作成）
令和　　年　　月　　日　　
　　　魚津市長　　　　　　　宛
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　　	

　　魚津市議会議員及び魚津市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払いを請求します。
記
　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内訳　　　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　　　　　　選挙
　４　候補者の氏名
　５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書、ビラ作成証明書及び納品書の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払いを請求することはできません。

様式第７号（第６条関係）
　その２（別紙）

請求書内訳書
（ビラの作成）

作　成　金　額	基　準　限　度　額	請　求　金　額	
単価
A	枚数
B	金額
C(A×B)	単価
D	枚数
E	金額
F(D×E)	単価
G	枚数
H	金額
I(G×H)	
円
	枚
	円
	円
7.73	枚
	円
	円
	枚
	円

　備考
　　１　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　２　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　３　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

様式第７号（第６条関係）
　その３

請求書
（ポスターの作成）
令和　　年　　月　　日　　
　　　魚津市長　　　　　　　宛
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　　	

　　魚津市議会議員及び魚津市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第12条の規定により、次の金額の支払いを請求します。
記
　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内訳　　　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　令和６年４月21日執行　　　　　　　　　　　　　　　　選挙
　４　候補者の氏名
　５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書、ポスター作成証明書及び納品書の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払いを請求することはできません。

様式第７号（第６条関係）
　その３（別紙）

請求書内訳書
（ポスターの作成）

選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単　価
Ａ	枚　数
Ｂ	金　額
A×B=C	単　価
Ｄ	枚　数
Ｅ	金　額
D×E=F	単　価
Ｇ	枚　数
Ｈ	金　額
G×Ｈ=I		
箇所
61	円
	枚
	円
	円
5,726	枚
	円
	円
	枚
	円

	
備考
　　１　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。

316,250円＋541円31銭×ポスター掲示場数

ポスター掲示場数

　　２　Ｄ欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝Ｄ　単価（１円未満の端数は切上げ）
　　３　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　４　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄と比較して少ない方の額を記載してください。
　　５　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。