様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　魚津市長　　　　　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
除　外　申　請　書

申請者	住所	〒　　　－
	
	氏名		
	連絡先		
申請者の区分	１　下記の対象者本人　　
２　法定代理人
３　法定代理人以外の代理人	

魚津市自衛官等募集事務に係る募集対象者情報の提供に関する要綱第５条の規定に基づき　　
年度の募集対象者情報から除外を申請します。

対象者	住所	魚津市	
	氏　　名	フリガナ	
			
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	連絡先		
　（備考）
１　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に〇印をつけてください。
２　申請者の区分に応じて次の書類を提示又は提出してください。
（１）　対象者本人の場合　本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、資格確認書
等）又はその写し
（２）　法定代理人の場合　除外対象者の本人確認書類又はその写し、法定代理人の本人確認
書類及び戸籍謄本その他法定代理人の資格を証明する書類（当該法定代理人が除外申請の対
象者と同一世帯でない場合に限る。）
（３）　法定代理人以外の代理人の場合　除外対象者の本人確認書類又はその写し、代理人の
本人確認書類及び委任の旨を証明する書類（委任状等）
３　当該除外申請を除外申請登録者名簿に登録したときは、上記の対象者（申請者が法定代理人である場合は、当該法定代理人）に通知します。

※　次の欄は、記入しないでください。
受　　付	本人等の確認書類等	
	対象者本人	法定代理人又は代理人	
	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□資格確認書
□その他（　　　　）	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□資格確認書
□その他（　　　　）	□戸籍謄本等
□住基確認
□委任状等
□その他（　　　　）