様式第１号（第２条関係）

犬の登録（狂犬病予防注射済票の交付）申請書
年　　月　　日　　
　　　魚津市長　　　　　あて
住所（所在地）　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　

電話　　　　（　　　）　　　
　
犬の	登録
狂犬病予防注射済票の交付	を受けたいので、	狂犬病予防法第４条
狂犬病予防法施行規則第12条	
第１項
第２項	の規定により、次のとおり申請します。	

所有者の住所
氏名及び
電話番号	

□申請者住所と同じ	
犬の所在地	
□申請者住所と同じ	
犬の種類		犬の生年月日	　年　　 月　　 日	
犬の毛色		犬の性別	雄　・　雌	
犬の名前		犬の体格	大　・　中　・　小	
その他特徴		
備考　様式中該当するものを○で囲むこと。

※魚津市記入欄

登録年度	年　	登録番号	　　　号　	
注射年月日	年　　月　　日	注射済票番号	　　　号　	
注射実施者		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　窓口受領額　　　　　　円