様式第４号（第５条関係）

犬の死亡届
年　　月　　日　　
　　　魚津市長　　　　　あて
住所（所在地）　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　
電話　　　（　　　）　　　　
犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり届出します。
犬の所在地	
□届出者住所と同じ	
犬の登録番号	　　　号　	犬の名前		
犬の種類		犬の性別	雄　・　雌	
死亡年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
死亡の
処置方法	

	
鑑札及び注射済票を添付できないときは、その理由	

	
備考　１　様式中該当するものを○で囲むこと。
２　鑑札及び注射済票を添付すること。
（はり付け欄）