様式第１号（第４条第１項関係）

年　　月　　日　　
選挙人名簿抄本閲覧申出書
　　　魚津市選挙管理委員会委員長　様
申出者（個人の場合）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出者（法人または政党その他政治団体の場合）　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人または政党その他の　　　　　　　　　　　　　　　　　　
政治団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり選挙人名簿の抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
　　なお、貴委員会の選挙人名簿の抄本を閲覧するにあたり、魚津市選挙人名簿の閲覧に関する事務取扱規程の規定を遵守します。
記
１	閲覧日時	午前　　　　　　　午前　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　時　　分～　　　　　時　　分　
午後　　　　　　　午後　　　　　　　　	
２	活動の内容	□　①登録の確認
□　②政治活動（選挙運動を含む。）
□　③政治、選挙に関する〔統計調査・世論調査・学術研究〕	
３	閲覧事項の利用の目的		
４	閲覧者の氏名及び住所		
５	閲覧事項の管理の方法	保管場所
廃棄の時期
廃棄の方法	
６	閲覧対象者
(閲覧対象者の範囲)		

７	２で②、③の場合
閲覧者に関する事項		
８	２で②の場合
申出者が公職の候補者等であるとき	立候補しようとする選挙の種類		
		候補者閲覧事項取扱者の指定	別添申出書（様式第２号）のとおり、法第28条の２第４項の規定による申出を
□する　　　　　　□しない	
９	２で②の場合
申出者が政党その他の政治団体であるとき	政治団体閲覧事項取扱者の範囲		
		承認法人の申出	別添申出書（様式第３号）のとおり、法第28条の２第７項の規定による申出を
□する　　　　　　□しない	
10	２で③の場合
調査研究の責任者の氏名及び住所		
11	２で③の場合
調査研究成果の取扱い		
12	２で③の場合
法人閲覧事項取扱者の範囲		
13	２で③の場合
個人閲覧事項取扱者の指定	別添申出書（様式第４号）のとおり、法第28条の３第５項の規定による申出を
　　□する　　　　　　□しない	
14	２で③の場合
申出者が受託者である場合には、委託者の氏名及び住所		
15	備考		
　備考
１　選挙管理委員会が認める場合は、この様式によらないことができる。
　　２　「申出者」欄には、申出者の署名その他の措置を行わなければならない。