受給資格証が使えない医療機関にかかった場合、償還払いの申請をお願いします。

申請書の様式

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  Word 償還払申請書（68 KB）
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  Word 償還払申請書記入例（72 KB）
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  PDF 償還払申請書（178 KB）
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  PDF 償還払申請書記入例（186 KB）

様式サイズ

A4サイズ

記載要領

受診された月の翌月以降に、こども課で手続きしてください。
【必要なもの】
・申請書(医療機関、月ごとに1枚記入)
・領収書（受診者名、保険点数が明記）
・健康保険証（受診者名義）
・受給資格証（受診者名義）
・金融機関の通帳またはカード（受給資格証記載の保護者名義のもの）
・認印（シャチハタ以外）
※必要なものが整っていれば代理の方でも受付します。

受付窓口

子育て支援係
〒：937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL：0765-23-1006
FAX：0765-23-1061
kodomo@city.uozu.lg.jp