• 文字サイズ変更
  • 文字を大きくする
  • 文字を標準にする
  • 背景色の変更
  • 背景色黒
  • 背景色青
  • 背景色黄色
  • 背景色白
  • サイトマップ
  • TRANSLATION
暮らし・手続き
子育て
健康・福祉
教育・文化・スポーツ
産業・ビジネス
市政情報
観光

人間ドック利用申請書(後期高齢者医療保険専用)

2011年3月25日更新

医療機関で人間ドック受検予約後、検査予定日の14日前までに申請して下さい。

申請書の様式

様式サイズ

A4

記載要領

申請時に必要なもの 

 ・被保険者証 (資格確認に使用)

認めの印鑑(申請者欄や訂正印に使用)

 

検査機関名と予約日の分かる控え(予約状況の確認に使用)

 

(申請書に「一般ドック」か「脳ドック」か記入が必要なので把握して来て下さい、市町村で資格や保険料の納入状況などを確認後、申請書を広域連合へ送付します。)

受付窓口

医療保険係
〒:937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL:0765-23-1011
FAX:0765-23-1059
kokuho@city.uozu.lg.jp

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
左のバナーから無料でインストールできます。

お問い合わせは

市民課 医療保険係

〒937-8555 魚津市釈迦堂1-10-1 TEL:0765-23-1011 FAX:0765-23-1059

このページの作成担当にメールを送る

関連情報