医療機関で人間ドック受検予約後、検査予定日の１４日前までに申請して下さい。

申請書の様式

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  Word 後期−人間ドック利用申請書（38 KB）

様式サイズ

Ａ４

記載要領

申請時に必要なもの 

 ・被保険者証　（資格確認に使用）

・認めの印鑑（申請者欄や訂正印に使用）

 

・検査機関名と予約日の分かる控え（予約状況の確認に使用）

 

（申請書に「一般ドック」か「脳ドック」か記入が必要なので把握して来て下さい、市町村で資格や保険料の納入状況などを確認後、申請書を広域連合へ送付します。）

受付窓口

医療保険係
〒：937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL：0765-23-1011
FAX：0765-23-1059
kokuho@city.uozu.lg.jp