一部負担金助成該当者証をお持ちの方が医療費助成を申請する場合に使用

申請書の様式

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  PDF 重度心身障害者等医療費（一部負担金還付）助成申請書（116 KB）
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  PDF 重度心身障害者等医療費（一部負担金還付）助成申請書　記入例（149 KB）

様式サイズ

A4

記載要領

受診した月の翌月以降に、社会福祉課福祉係（市役所１階�G窓口）で手続きしてください。

●注意点
申請者の欄には受給者の住所・氏名を記載するようにしてください。
※死亡時など受給者がいない場合のみ申請者の欄にご家族の住所・氏名を記載してください。
　なお、申請書の提出は代理の方でもかまいません。

●申請に必要なもの
　申請書(診療月ごとに１枚記入)
　領収書(受診者名、一部負担金が明記されているもの)
　一部負担金助成該当者証(薄い黄色または紫色のカード)
　印鑑(認印可)
　※銀行通帳（口座登録していない場合のみ）