介護保険サービスを受けるための認定申請書です。

申請書の様式

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  docxファイル 認定申請書(様式第４号)令和４年４月１日から.docx（26 KB）
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  PDF 認定申請書(様式第４号)令和４年４月１日から.pdf（144 KB）
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  PDF 【記載例】認定申請書(様式第４号)令和４年４月1日から.pdf（216 KB）

記載要領

老人福祉法施行規則等の一部を改正する省令に基づき、令和４年４月１日から「介護保険要介護・要支援（新規・更新・変更）認定申請書」の様式が変わります。

　変更事項

１．医療保険被保険者番号等の記載について
　　介護保険要介護・要支援認定申請書に医療保険者名、医療保険者番号及び医療保険者証記号・番号・
　　枝番の記載をいただくことになりました。

２．医療保険被保険者証の写し等の添付、原本の提示について
　　医療保険被保険者証の写し等の添付、原本の提示については必要ありません。
　　※第2号被保険者(40〜64歳)については、今までと同様に医療保険被保険者証の写しが必要となり
　　ます。

受付窓口

介護保険係
〒：937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL：0765-23-1148
FAX：0765-23-1073
syafuku@city.uozu.lg.jp