介護保険サービスを受けるための認定申請書です。

申請書の様式

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  rtfファイル 認定申請書（様式第４号）令和８年から.ｒｔｆ（133 KB）
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  PDF 認定申請書（様式第４号）令和８年から.ｐｄｆ（100 KB）
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  PDF 【記載例】認定申請書(様式第４号)令和４年４月1日から.pdf（216 KB）

記載要領

関係通知の改正に基づき、令和８年４月１日から「介護保険要介護・要支援（新規・更新・変更）認定申請書」の様式が変わります。

　変更事項

個人情報の利用に関する同意欄の内容が詳細なものに変更されました

受付窓口

介護保険係
〒：937-8555
魚津市釈迦堂1-10-1
TEL：0765-23-1148
FAX：0765-23-1073
syafuku@city.uozu.lg.jp